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Cernimiento de Salúd

En los últimos 14 días el paciente (o cualquier miembro de la familia) ¿Ha experimentado alguno de los siguientes?

Fiebre (o cualquier temperatura mayor a 99.1 F)

Tos seca

Falta de aire o dificultad respiratoria

Dolor persistente, presión o constricción en el pecho

Pérdida de sabor

Ninguno de los anteriores

En los últimos 14 días el paciente (o cualquier miembro de la familia) ¿Ha tenido alguno de los siguientes?

Diagnóstico de COVID-19

Está en espera por resultados de la pruba de infección por COVID-19

Síntomas de COVID-19, pero no ha logrado hacerse la prueba

Diagnóstico de Influenza, Micoplasma o alguna otra enfermedad contagiosa

Ninguno de los anteriores

De tener el paciente, algún familiar o persona en contacto cercano, un diagnóstico de infección por COVID-19 ¿Que fecha fue su diagnóstico?

En los últimos 14 días el paciente (o cualquier miembro de la familia) ¿Ha viajado por avión o crucero?

¿Está el paciente vacunado contra el COVID-19?

Si, primera dosis de Pfizer o Moderna

Si, ambas dosis de Pfizer o Moderna o una dosis de Jenssen

Si la contestación a cualquiera de estas preguntas cambia antes de su cita, ME COMPROMETO a notificar a Torrimar Orthodontics lo antes posible. También entiendo que de tener una contestación afirmativa, las doctoras evaluarán su caso para determinar si podemos atenderle o será necesario cambiar su cita.*

Confirmo que entiendo lo anteriormente escrito y certifico que las contestaciones antes provistas son verdaderas.

Me comprometo a continuar cumpliendo con las normas y protocolos establecidos en torno a la pademia de covid-19 y confirmo mi consentimiento a ser tratado en las faciliades de Torrimar Orthodontics durante este tiempo.

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